Comment estimez-vous votre santé en général :
Avez-vous déjà eu :
Oui Non
1. Une hospitalisation pour une blessure ou une maladie
2. Une réaction allergique à :
- Aspirine, ibuprofen, acétaminophène
- Pénicilline
- Érythromycine
- Tétracycline
- Codéine
- Anesthésie locale
- Fluor
- Métaux (cobalt, nickel, inox, or, etc)
- Latex
- Autres médicaments
3. Des troubles cardiaques, problèmes de coeur
4. Des problèmes de goût/odorat
5. Une fièvre rhumatismale
6. La scarlatine
7. De la haute pression sanguine
8. De la basse pression
9. Un ACV (accident cérébro-vasculaire)
10. Une prothèse artificielle (valve au coeur, pontage)
11. Anémie ou autres problèmes sanguins
12. Saignement prolongé
13. Tuberculose
14. Asthme
15. Troubles du sommeil ou de respiration (ronflement, sinus)
16. Maladie de rein
17. Maladie du foie
18. Jaunisse
19. Maladie de la glande thyroïde ou parathyroïde
20. Déficience hormonale
21. Cholestérol (hypercholestérolémie)
Avez-vous déjà eu :
Oui Non
22. Diabète
23. Ulcère d'estomac ou duodénal
24. Problèmes de digestion (reflux gastrique)
25. Arthrite
26. Glaucome
27. Verres de contact
28. Blessures à la tête ou au cou
29. Épilepsie ou convulsions
30. Problèmes neurologiques
31. Infections virales et feux sauvages
32. Bosse ou enflement dans la bouche
33. Urticaire, fièvre des foins
34. Maladies vénériennes
35. Hépatite
36. VIH-Sida
37. Tumeur, bosses anormales
38. Radiothérapie
39. Chimiothérapie
40. Problèmes émotionnels
41. Traitements psychiatriques
42. Une médication d'antidépresseurs
43. Alcoolisme - toxicomanie
Êtes-vous
Oui Non
44. Présentement sous traitement pour une autre maladie
45. Conscient d'un changement de votre état de santé en général
46. Traité pour l'ostéoporose-ostéopénie
47. Souvent fatigué ou exténué
48. Sujet à de fréquents maux de tête
49. Un fumeur ou un ex-fumeur
50. Souvent malheureux ou déprimé
51. FEMME: prenez-vous la pilule contraceptive
52. FEMME: enceinte
53. HOMME: avez-vous des désordres de prostate
Faites une liste de tous les médicaments, suppléments ou vitamines pris lors des 2 dernières années.

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